労災補償課
保険給付の請求手続
こんなとき 給付の種類 手続
請求書の種類 提出先
傷病にかかったとき ○労災指定病院(診療所)にかかったとき 療養補償給付(業務災害)
(療養の給付)
療養補償給付たる療養の給付請求書
(様式第5号)
労災指定
病院へ
療養給付(通勤災害)
(療養の給付)
療養給付たる療養の給付請求書
(様式第16号の3)
○非指定の病院(診療所)にかかったとき
○看護・移送を要したとき
療養補償給付(業務災害)
(療養の費用)
療養補償給付たる療養の費用請求書
(様式第7号)
所轄労働基準監督署へ
療養給付(通勤災害)
(療養の費用)
療養給付たる療養の費用請求書
(様式第16号の5)
○療養のため休業し賃金を受けないとき 休業補償給付(業務災害) 休業補償給付支給請求書
(様式第8号)
休業給付(通勤災害) 休業給付支給請求書
(様式第16号6)
○療養開始後1年6か月を経過した日に、まだ治ゆしていないときなど 傷病補償年金(業務災害) 傷病の状態等に関する届
傷病の状態等に関する報告書
傷病年金(通勤災害)
○治ゆした時に、身体に障害等級表に定める障害が残ったとき 障害補償給付(業務災害)
(年金又は一時金)
障害補償給付支給請求書
(様式第10号)
障害給付(通勤災害)
(年金又は一時金)
障害給付支給請求書
(様式第16号の7)
○死亡したとき 遺族補償給付(業務災害)
(年金)
遺族補償年金支給請求書
(様式第12号)
遺族給付(通勤災害)
(年金)
遺族年金支給請求書
(様式第16号の8)
遺族補償給付(業務災害)
(一時金)
遺族補償一時金支給請求書
(様式第15号)
遺族給付(通勤災害)
(一時金)
遺族一時金支給請求書
(様式第16号の9)
葬祭料(業務災害) 葬祭料請求書
(様式第16号)
葬祭給付(通勤災害) 葬祭給付請求書
(様式第16号の10)
○障害補償年金(障害年金)又は傷病補償年金(傷病年金)の第1級の者又は第2級の者(精神・神経障害及び胸腹部臓器障害の者に限る。)であって、常時又は随時介護を要するとき 介護補償給付(業務災害) 介護補償給付・介護給付請
求書
(様式第16号の2の2)
介護給付(通勤災害)
○二次健康診断等給付は、P10の8の条件を満たし、直近の一次健康診断から3か月以内に二次健康診断を受けるとき 二次健康診断等給付 二次健康診断等給付請求書
(様式第16号の10の2)
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