労働基準監督署へ安全衛生関係の書類を郵送される方へ(お願い)

                                                                  平成27年7月

1 控え(写し)の返信を希望される方へ 

  安全衛生関係の

    ・労働者死傷病報告

    ・統括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告 

    ・定期または特殊健康診断結果報告

  等の書類を郵便で労働基準監督署へ提出し、控え(写し)の返信を希望される場合

  は、以下のものを同封していただきますようお願いします。

        

                  

 (1)送付状   

任意様式。同封した内容物(書類)とその数量

(枚数)を記入

 (2)提出書類  原本及び控え(写し)
 (3)返信用封筒

 切手を貼付、封筒には返信先を記入 

 

2 郵送で提出代行される社会保険労務士の方へ

社会保険労務士の方が提出代行し、郵送される場合には以下の事項にもご留意願います。

    (1)提出書類に、社会保険労務士の記名・押印

      ※ 労働者死傷病報告の「報告書作成者職氏名」欄については、報告事業

       場の担当者の職氏名を記載してください。

    (2)返信を希望される場合には上記1のほか次の事項

      (1) 返信用封筒の宛先は、社会保険労務士の氏名・所在地

         ※ 事業場あて返信の場合は、事業場の名称及び所在地

      (2) 「送付状」には、提出する事業場の名称等を必ず記入してください。

                                    

   

福岡労働局 労働基準部

           安全課

           健康課 

様式集

安全衛生関係様式

様式 Word Excel 一太郎 記載例
事故報告書
(様式第22号)
○(55KB) ○(26KB) ○(41KB) ○(57KB)
労働者死傷病報告
休業4日未満
(様式第24号)
○(53KB) ○(21KB) ○(37KB) ○(58KB)
共同企業体代表者(変更)届
(様式第1号)
○(33KB) ○(22KB) ○(28KB) ○(38KB)
特定元方事業者事業開始報告 ○(43KB) ○(45KB) ○(36KB) ○(50KB)
建設物・機械等設置・移転・変更届
(様式第20号)
○(34KB) ○(25KB) ○(30KB) ○(36KB)
建設工事・土石採取計画届
(様式第21号)
○(37KB) ○(24KB) ○(32KB) ○(41KB)
労働者死傷病報告 休業4日以上
(様式第23号)
【記載要領】
PDF版(808KB)




健康診断個人票(一般)(様式第5号)
○(40KB)

定期健康診断結果報告書
(様式第6号)
【記載要領】
PDF版(732KB)




健康管理手帳交付申請書
(様式第7号)
○(31KB)

○(34KB)
健康管理手帳 書替・再交付 申請書
(様式第10号)
○(32KB)

○(34KB)
健康管理手帳滅失事由書
PDF版(26KB)




健康管理手帳交付申請(石綿関係一式)

○(76KB)


健康管理手帳 従事歴証明書(事業者記載用)
(様式第2号)   (石綿以外)
○(17KB)  
健康管理手帳 従事歴証明書(本人記載用)
(様式第4号)   (石綿以外)
○(15KB)  
健康管理手帳 従事歴証明書(同僚記載用)
(様式第6号)   (石綿以外)
○(15KB)  
 年(度)安全衛生管理計画及び実施結果報告書(汎用)

○(165KB)

 

○(131KB)

 年(度)安全衛生管理計画(簡易版)

○(117KB)

     (7.39MB)

クレーン等安全規則関係(共通)

様式 Excel
休止・廃止報告書 (様式任意) ○(28KB)
製造許可申請書 (様式第1号)  ○(34KB)
落成検査申請書 (様式第4号)   ○(34KB)
検査証再交付・書替申請書 (様式第8号)  ○(26KB)
設置報告書 (様式第9号)   ○(40KB)
特例報告書 (様式第10号)  ○(36KB)
性能検査申請書 (様式第11号)  ○(36KB)
変更届 (様式第12号)  ○(37KB)
変更検査申請書 (様式第13号)  ○(37KB)
使用再開検査申請書 (様式第14号) ○(38KB)

クレーン関係

様式 Excel
クレーン設置届 (様式第2号)  ○(38KB)
クレーン明細書 (様式第3号)  ○(33KB)
クレーン仮荷重試験申請書 (様式第5号)  ○(36KB)
移動式クレーン製造検査申請書 (様式第15号) ○(36KB)
移動式クレーン明細書 (様式第16号) ○(33KB)
移動式クレーン使用検査申請書 (様式第19号) ○(34KB)

デリック関係

様式 Excel
デリツク設置届 (様式第23号) ○(23KB)
デリツク明細書 (様式第24号)  ○(31KB)
デリツク設置報告書 (様式第25号) ○(35KB)

リフト関係

様式 Excel
建設用リフト設置届 (様式第30号) ○(38KB)
建設用リフト明細書 (様式第31号) ○(44KB)

エレベーター関係

様式 Excel
エレベーター設置届 (様式第26号) ○(39KB)
エレベーター明細書 (様式第27号) ○(47KB)
エレベーター設置報告書 (様式第29号) ○(35KB)

ゴンドラ安全規則関係

様式 Excel
ゴンドラ製造許可申請書 (様式第1号)  ○(32KB)
ゴンドラ製造検査申請書 (様式第2号)  ○(35KB)
ゴンドラ明細書 (様式第3号)  ○(27KB)
ゴンドラ使用検査申請書 (様式第6号) ○(33KB)
ゴンドラ検査証再交付・書替申請書 (様式第9号)  ○(25KB)
ゴンドラ設置届 (様式第10号)  ○(36KB)
ゴンドラ性能検査申請書 (様式第11号)  ○(36KB)
ゴンドラ変更届 (様式第12号)  ○(35KB)
ゴンドラ変更検査申請書 (様式第13号) ○(35KB)
ゴンドラ使用再開検査申請書 (様式第14号)  ○(37KB)

ボイラー及び圧力容器安全衛生規則関係

様式 Excel
休止・廃止報告書 (任意様式)  ○(36KB)
製造許可申請書 (様式第1号)  ○(34KB)
構造検査申請書 (様式第2号)  ○(35KB)
ボイラー明細書(甲)鋼製ボイラー (様式第3号)  ○(24KB)
ボイラー明細書(乙)貫流ボイラー (様式第3号)  ○(20KB)
ボイラー明細書(丙)鋳鉄製ボイラー (様式第3号)  ○(20KB)
小型ボイラー設置報告書 (様式第6号)  ○(30KB)
溶接検査申請書 (様式第7号)  ○(35KB)
ボイラー、一圧溶接明細書 (様式第8号)  ○(22KB)
ボイラー設置届 (様式第11号)  ○(31KB)
ボイラー設置報告書 (様式第12号)  ○(49KB)
使用検査申請書 (様式第13号) ○(35KB)
落成検査申請書 (様式第15号) ○(34KB)
検査証再交付・書替申請書 (様式第16号) ○(31KB)
性能検査申請書 (様式第19号) ○(35KB)
変更届 (様式第20号) ○(36KB)
変更検査申請書 (様式第21号) ○(35KB)
使用再開検査申請書 (様式第22号)  ○(36KB)
一圧明細書 (様式第23号)  ○(22KB)
第一種圧力容器設置届 (様式第24号)  ○(40KB)

労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令(登録省令)関係 

様式 Excel
業務規程変更報告書 (任意様式)  ○(35KB)
業務規程届出書 (様式第2号)  ○(36KB)
検査業者登録申請書 (様式第7号の2)   ○(40KB)
検査業者登録事項等変更申請書 (様式第7号の4)  ○(38KB)
検査業者登録証再交付申請書 (様式第7号の5)  ○(38KB)
特定自主検査実施状況報告書 (様式第7号の6)  ○(25KB)
検査業者承継届出及び登録事項変更等申請書 (様式第7号の7) ○(41KB)
登録教習機関登録申請書 (様式第8号)  ○(39KB)
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